“Quan caigui l’atenció primària, caurà tota la sanitat pública”

Mar Barberà Heras  @mbarberaheras 

L’atenció primària viu hores baixes. Els professionals que hi treballen se senten decebuts per un sistema que no els té en compte. “Sota el nom de potenciar l'atenció primària, el que estan fent és buidar-la de contingut”, assegura Meritxell Sánchez- Amat, metgessa de família al CAP Besòs, a Barcelona. Aquesta primarista fa anys que atèn les necessitats dels veïns del Besòs, un barri amb unes condicions socioeconòmiques difícils. 

Paral·lelament, Sánchez-Amat presideix el Fòrum Català d'Atenció Primària (FoCAP) des de fa dos anys. “El fòrum neix el 2009 des de la constatació que l'atenció primària està perdent pistonada dins el sistema sanitari i que cal donar-li una empenta”, assegura. Amb la mateixa empenta, aquesta metgessa desgrana l'esquelet del sistema sanitari català i pren el pols a l'estat actual de l'atenció primària, que, tal com avança, necessita “recuperar l’orgull”.

Vostè reconeix que l'atenció primària està perdent pistonada i que l'han buidat de contingut. De quina manera han fet i fan aquest buidatge?

Fragmenten l'atenció a la persona perquè, així, cada trosset el fa algú diferent i hi ha un proveïdor darrere assumint aquesta funció. Si això fos bo per a les persones no hi hauria cap problema, però el problema és que el que sabem que funciona és una primària amb una visió global, que atengui les persones en el seu conjunt. Això tenim evidència científica que funciona i, en canvi, no es potencia.

I què s'està fent?

L'han vestit d'atenció primària, però no ho és perquè no funciona segons els criteris que atén l'atenció primària.

“Si ets visitada per la mateixa metgessa durant quinze anys la mortalitat es redueix en un 25%”

Quins criteris atén l'atenció primària?

Hi ha quatre criteris que la defineixen: ha de ser accessible, longitudinal, global i coordinada. Quan parlem d'accessibilitat ens referim al fet que una persona no pot estar esperant un mes (en el millor dels casos) per ser atès per la seva metgessa. El criteri de longitudinalitat té a veure amb establir un vincle entre professional i pacient, al llarg del temps. Hi ha molts estudis que demostren els bons resultats de la longitudinalitat; la dada més cridanera és que si tu ets visitada per la mateixa metgessa durant quinze anys la mortalitat es redueix en un 25%. A més, redueixen també les visites als hospitals, etc. L'atenció primària també ha de tenir una visió global, és a dir, ha d'atendre la persona en el seu conjunt i en totes les esferes de la seva vida, i dins l'entorn on viu. Ha d'estar arrelat al territori. Això vol dir que ha de coordinar l'atenció dels altres serveis quan atenen aquesta persona: ha de poder prioritzar, activar els serveis necessaris, des del coneixement que tenim d'aquestes persones i les seves necessitats.

Què passa actualment?

Actualment ens bypassegen constantment. Per exemple: em diuen que han activat el Programa d'Atenció Domiciliària i Equips de Suport (PADES) per una pacient meva. El problema està en el fet que si jo estic anant a veure cada setmana aquesta senyora, estic en contacte amb ella, sé el que necessita i les seves necessitats poden ser ateses per nosaltres, per l'equip d'atenció primària, no cal activar un altre servei, que ho encareix tot i que, a més, fa que aquest servei no pugui estar a punt per quan es necessita realment, perquè està fent feina innecessària.

Com s'articulen tots aquests serveis?

S'articulen amb equips d'atenció primària potents. Això vol dir que tinguem prou personal de metgesses, infermeres, administratives, treballadores socials i tècnics auxiliars d'infermeria en els equips, etc. La qüestió és que dins de la ment dels que planifiquen sembla que no hi hagi aquests quatre pilars, i el que fan és prendre decisions que li resten potència a la primària.

S'augmenta la inversió en atenció primària.

Sí, ara diuen que augmenten la inversió en atenció primària; era baixa, i l'augmenten una mica, d'acord. Però, en què estan invertint els diners? En referents de benestar emocional i en nutricionistes.

Com valora la incorporació d’aquests perfils professionals?

Si han de formar part o no dels equips de primària es pot debatre. Però aquest és un debat que hauríem de tenir si els equips de base ja estiguessin ben dotats. Nosaltres fem el símil amb un arbre: Els equips d'atenció primària són el tronc i cada cop s'estan carregant més les branques en els mateixos equips, amb els referents de benestar emocional, nutricionistes, etc. però després, tota la hipertròfia de l'atenció hospitalària fa que cada cop el tronc sigui més prim i, al final, es trencarà. I quan caigui l'atenció primària, caurà tota la sanitat pública, perquè és insostenible, no té sentit.

“S'han de reforçar els equips d'AP amb professionals sanitaris que estiguin prou ben dotats per donar una bona atenció a la població”

Què proposen per evitar aquesta caiguda?

Nosaltres, d'una banda, recomanem reforçar el tronc d'aquest arbre metafòric, i això vol dir donar força als equips, amb professionals sanitaris. Que els equips estiguin prou ben dotats per donar una bona atenció a la població.

Com s'organitzen els equips d'atenció primària?

S'han d'organitzar els equips tenint en compte els criteris que hem comentat: accessibilitat, longitudinalitat, globalitat i coordinació, i després cada equip pot decidir. Per exemple, fer microequips dins l'equip per donar aquesta longitudinalitat. Amb un metge referent, i també amb dos metges més que facin suport quan el titular no hi sigui.

S'estan tenint en compte aquests criteris?

No. Potser no hem d'anar tant al detall però si a les línies generals. Però això tampoc es fa. Per contra, a vegades es donen ales a invents que el que fan és fragmentar. Un exemple és l'atenció domiciliària. Ja fa uns anys que, com que l'atenció domiciliària queda fora de l'atenció a la consulta i ens xucla molt temps i energia, es van començar a impulsar equips específics d'atenció domiciliària aguda i crònica. De manera que potser tu portes una persona durant 10, 15 o 20 anys i quan més et necessita, quan més necessita tot el coneixement acumulat, arriba un altre equip de professionals que no el coneix. A més, són equips que acostumen a fer molts tests, moltes escales, etc. però aquesta informació de dades toves, d'informació acumulada i de coneixement i de confiança cap al pacient és informació que es perd. Les relacions humanes són importants.

“Fragmentar equips és ineficient i es perd tota la informació que acumula la primària”

Aquests equips no funcionen?

Què vol dir funcionar? Vol dir que les persones que són ateses per aquests equips estan contentes i tenen bons resultats? O funcionar també vol dir que, a més d'això, és un bé global pel sistema? Perquè sabem que la fragmentació d'equips són bosses d'ineficiència, perquè es perd tota aquesta informació que recopila la primària.

I què demanen, concretament?

Demanem que es reforcin els equips d'atenció primària amb recursos, que es marquin bé quines són les línies que s'han de seguir i què s'ha d'aconseguir, és a dir, les quatre línies que hem comentat abans. En definitiva, necessitem poder i reconeixement dins el sistema sanitari. L'atenció primària ara és l'escarràs del sistema: fem molta feina, però no tenim reconeixement ni capacitat de decisió.

La primària es considera la porta d'entrada del sistema sanitari.

La primària és la porta d'entrada al sistema, però, hem de tenir en compte que cada cop creen més portes falses; els pacients ara entren per CUAPS, per urgències hospitalàries, etc. Sabem que tantes vies d'entrada no són eficients i empitjoren els resultats de salut. Almenys, no s'ha demostrat que millori els resultats de salut, com si que ho fa una atenció primària forta. Per aquest motiu, cal que els altres nivells d'atenció sanitària es girin a mirar cap a la primària. I això és el que fa que la dimensió longitudinal no hi tingui cabuda. Per exemple, els especialistes cada cop més ens retornen els pacients, que és una cosa inèdita. I això, sens dubte, dificulta l'atenció al pacient.

Quin paper hi juguen els administratius sanitaris?

Crec que els administratius són molt importants pel futur de l'atenció primària, però, evidentment, si no hi ha una millora retributiva, si no hi ha una formació prèvia i específica (amb l’ESO ja poden entrar) això fa que el personal administratiu tingui un perfil molt heterogeni. Quan tu entres a treballar, no es fa una formació específica per als administratius de sanitat i d'atenció al públic. La seva feina ara és molt més complexa que la que feien fa trenta anys, quan es limitaven a donar un número i prou. Ara, en canvi, han de parlar i fer gestió directa amb els pacients, tenen programes informàtics, etc. Són una part clau. Haurien d'estar reforçats: no només amb més personal sinó també amb aquest reconeixement retributiu, simbòlic i amb formació.

“Els professionals sentim que ens han desapoderat, que no tenim cap control sobre què fem”

S'ha d'apostar pel conjunt de la primària, per tots els professionals que hi treballen.

Sí, tot passa per l'aposta per una atenció comunitària real. Hi ha molts professionals que s'agafen més temps pels pacients, donen temps de qualitat als seus pacients. Però, després, tota la feina administrativa, etc. l'han de fer a casa. D'alguna manera, sentim que ens han desapoderat, els professionals pensem que no tenim cap control sobre què fem.

Com es recupera aquest control?

Cal que recuperem l'orgull. Cal que reconeixem que la nostra feina és molt important i tenim els coneixements per poder fer-la com cal. I hem de recuperar l'orgull per saber què necessitem. I no només necessitem que ens limitin el nombre de visites per dia. Potser no només és això el que necessitem. Jo el que necessito és tenir recursos de personal i de gestió del meu equip per poder donar resposta de la millor manera possible al pacient. I que jo faci el que només jo puc fer i el que pot fer algú altre, ho pugui fer aquesta persona en un altre nivell, i, entre tots, fer la feina global i en conjunt. Perquè la feina hi és. L'atenció hospitalària no és tan accessible i això fa que ens recaigui la feina a nosaltres.

Creu que aquesta pèrdua de valor de la primària té alguna cosa a veure amb la feminització de la professió?

Sí. Infermeria sempre ha estat tradicionalment femení. Però medicina no ho era i, dins de medicina, l'especialitat més de cures és medicina de família. Llavors, també està més desprestigiada, sens dubte.

“Si com a societat, realment ens creguéssim que les cures són el futur, perquè ho són, l'atenció primària guanyaria pes”

Aquest seria, doncs, el motiu pel qual la primària té poc pes?

No és un únic factor. Té a veure amb molts aspectes, i hem de començar a desgranar-los i trencar-los. Si com a societat, realment ens creguéssim que les cures són el futur, perquè ho són, l'atenció primària guanyaria pes. Abans ja eren importants, les cures, però ara, amb la situació actual de pandèmia, i l’augment de l’esperança de vida, encara ho són més.

Creu que actualment s'està apostant per les cures?

Crec que hi ha més preocupació per les cures, sí. Així i tot la resposta a aquesta necessitat és la de sempre; una resposta, moltes vegades, medicalitzada, culpabilitzadora, la resposta individualista.

A què creu que es deu la resposta individualista?

Aquesta situació té a veure amb la mentalitat individualista d'avui en dia. Tots pensem en el benestar individual i, el bé comú, sovint, queda apartat. Amb la pandèmia hem fet moltes coses pel bé comú, però, també és cert ens les han imposat. D'alguna manera, si hem actuat comunitàriament ho hem fet a través de la por. Precisament, a través de la mateixa por s'han vulnerat molts drets bàsics. Potser en un primer moment ho hem justificat, però, després, quan han anat passant els mesos i les diferents onades, potser ja no es pot justificar que es prenguin segons quines decisions.

A quines decisions es refereix, concretament?

Les més flagrants, per mi, han estat amb la sisena onada: el toc de queda nocturn i la mascareta al carrer. Després, amb les criatures, que no podien sortir de casa, i la situació de les persones grans a les residències. Més enllà del que va passar a la primera onada, parlo de com hem limitat la llibertat a les persones i no han tingut dret a escollir què podien fer. Les persones grans no han pogut dir: “M'és igual si em moro, vull veure la meva família”. No ho han pogut fer. Ho dic en primera persona, també. Perquè, amb aquesta por has anat acceptant tot el que ha vingut.

En quin punt es troba la coordinació entre metges de família? S'hauria de reforçar?

Sí, s’hauria de reforçar perquè, d'alguna manera, quan nosaltres reclamem, no només demanem recursos, sinó que també reclamem poder i capacitat de decisió. I ho fem perquè som conscients que el que nosaltres coneixem del pacient i de les seves necessitats, el sistema no ho utilitza. És més, ho menysprea. I això s'encarna en les decisions que es prenen sense tenir en compte el nostre parer.

Es té en compte el parer del pacient?

(Riu) Si el parer del metge de família no es té en compte, imagina't el del pacient!

En aquesta línia, què opina dels consells de participació de pacients?

Tot el que és apoderament em sembla molt útil. Sempre dic que cal apoderar les professionals de l'atenció primària, però també la ciutadania. I s'ha de fer en una visió de bé comú. En els diferents districtes de Barcelona hi ha els consells de salut, però aquests acaben sent més una via de comunicació unidireccional on s'informa a la ciutadania i a les entitats de les coses que passen. En canvi, els consells de participació serien per poder, realment, participar i expressar les necessitats dels barris i de tot allò que hi passa. Clar, per fer això es necessita temps i predisposició.

“A vegades els professionals sanitaris poden mostrar una certa resistència a reconèixer la saviesa de l'altre”

No n'hi ha, de predisposició?

Bé, a vegades, les professionals sanitàries, igual que altres professionals —també crec que passa a les escoles—, poden mostrar una certa resistència a obrir-se. A vegades hi ha una certa resistència a reconèixer els valors i la saviesa de l'altre.

Quina opinió té del programa ‘Pacient expert Catalunya’, impulsat pel Departament de Salut?

El que han fet ha estat buscar persones que tenen determinades condicions perquè parlin, des de l'experiència com a pacients, amb altres pacients. Està bé aquesta figura, on l'igual ensenya a l'igual.

Els indicadors de salut demostren que a Barcelona, l'esperança de vida en determinats barris rics supera en set anys la d'altres barris més pobres. Aquesta és una realitat que, a l'hora de dissenyar l'atenció sanitària, no es té en compte.

Exacte. Per això creiem fermament que hem de tenir capacitat de decisió, tenint en compte tots aquests indicadors i aquestes dimensions d'accessibilitat, longitudinalitat, coordinació i etc.

Com està el barri del Besòs, on vostè treballa?

El Besòs és un barri amb persones que tenen unes condicions socioeconòmiques difícils. Hi ha moltes persones migrades, hi ha molta gent gran. És un barri molt castigat i que va patir molt amb la crisi econòmica del 2010. Dins d'aquesta crisi global, la sanitat, i molt especialment la primària, va patir retallades. I quan es va recuperar, es va recuperar menys. Durant les retallades es van perdre 1.000 metges de família. I amb la recuperació a l'ICS, que només gestiona vuit hospitals públics, s'havien perdut 1.300 places d'atenció primària, de tots els col·lectius, i se n'havien guanyat 2.300 als hospitals. Per tant, amb aquestes xifres podem dir que no és que l'atenció primària sigui victimista, sinó que se la maltracta.

“Tenim la sensació que el sistema ens agafa les paraules i les buiden de contingut i ja han guanyat la partida mediàtica”

Com valora el Pla de Transformació i Enfortiment de l'atenció primària, anunciat pel Departament de Salut l'abril del 2021?

Aquest pla, per començar, és insuficient. Són 300 milions d'euros que es destinaran a la primària en quatre anys. Això és la xocolata del lloro. A més, si ens fixem en els percentatges, sempre demanem que desglossin el pressupost per àrees, per saber amb què es gasten els diners, però això mai ho fan. L'AQuAS no publica dades des del 2018. Abans d'aquest pla, la Camfic, la FAVB, el TSCAT i la plataforma ‘Rebel·lió primària’ vam fer un manifest que es deia ‘Enfortim l'atenció primària’. A vegades, tenim la sensació que ens agafen les paraules, les buiden de contingut, i ja han guanyat la partida mediàtica.

Tornant al principi d'accessibilitat: creu que el sistema dificulta l'entrada als pacients?

Sí. Per exemple, el servei eConsulta és una eina que ja existia, que s'estava implementat a poc a poc, i que amb la pandèmia va pujar molt l'ús. Però és una eina que no està ben polida. Els equips no saben bé com gestionar-la; sempre hi ha la idea que amb aquesta eina s'estalvien visites i això no és veritat. El que fa és canviar el format de la visita i, moltes vegades, genera una nova demanda, de temes que potser un pacient no es desplaçaria al CAP a consultar-ho i, en canvi, des de casa i assegut al sofà pot escriure. Per tant, hem de saber molt bé perquè serveix i, entre totes, aprendre a utilitzar-la perquè sigui útil, eficaç i eficient.

“La debilitat de la primària comença a les facultats. Perquè allà ja es crea una visió de la sanitat totalment hospitalària”

Quan comença aquesta deriva de la primària?

La debilitat de la primària ja comença a les facultats. Perquè allà ja es crea una visió de la sanitat totalment hospitalària. No oblidem que les facultats de medicina estan en els hospitals. El professorat, bàsicament, són professionals del servei hospitalari i hi ha molta resistència a què hi hagi metges de primària.

Hi ha metges de primària a les facultats?

N'hi ha, sí, però molt pocs. De fet, la formació que es fa en els hospitals no és generalista, és una formació molt especialitzada. Llavors ja s'està enfocant a les generacions cap als entorns hospitalaris. A Infermeria passa el mateix. A més, a l'hora d'escollir plaça MIR n'hi ha menys de l'especialitat de família de les que hi hauria d'haver, s'han anat reduint al llarg dels anys. Venim d'un 40% a un 20% actual.

La primària necessita una intervenció multinivell.

Sí. Hi ha aspectes que depenen de nosaltres i altres que són sistèmics o socials. Per tant, hem de començar a canviar o influenciar en la societat. Aquí hi ha molta gent de primària que està lluitant en aquesta direcció, per exemple, el grup ‘Rebel·lió primària’. I si parlem de les especialitats: infermeria familiar i comunitària no està reconeguda, i tampoc s'està potenciant. Tot, en general, segueix aquesta inèrcia. Per tant, cal que ens hi posem tots per canviar-ho.

La ciutadania també?

Sí, la ciutadania és molt important que faci aquest exercici. El concepte d'educar al ciutadà és un concepte que sempre surt i que a mi no m'agrada. També passa en l'entorn escolar: a vegades esperem que l'escola faci coses que no té per què fer, i que van molt més enllà del que poden fer.

“Són els pacients que no saben utilitzar el servei o és el sistema sanitari que els dificulta l'accés?”

Primer s'ha d'educar a casa.

Exacte. La societat i les persones ens adaptem al que tenim. Per exemple, quan diuen que les persones utilitzen malament la eConsulta i el servei telefònic, són les persones que no saben utilitzar el servei o és el sistema que els dificulta l'accés? Un exemple: la meva germana volia demanar hora al seu CAP perquè tenia febre. Va trucar, no li contestaven el telèfon. Va enviar una eConsulta, però aquest servei triga uns dies a respondre. Finalment, va anar al taulell directament. Llavors: d'una única demanda ella va arribar a generar tres o quatre visites diferents. I va acabar amb una visita a urgències.

No sembla una via d'accés ni ràpida ni eficient.

Clar. Llavors penses: La meva germana no sap usar els serveis? O ho estem posant difícil per les circumstàncies? No dic que hi hagi una voluntat de posar-ho difícil. Però les professionals hem de reflexionar i ser conscients de les limitacions en les vies d'accés al sistema sanitari o, per contra, podem pensar que la gent necessita ser educada. I potser no és així, potser el que necessitem és ordenar. Nosaltres, com a professionals tenim opcions de fer canvis.

Quin seria el primer canvi que es necessitaria perquè això funcionés?

Hem de fer que el Govern aposti, realment, per l'atenció primària. I que no ens encarregui la feina burocràtica absurda, que no ens facin assumir les visites reprogramades dels hospitals, llistes d'espera de proves, etc. pel fet que som més accessibles. Durant la pandèmia, es va potenciar el 061, o les cures pal·liatives no es poden garantir a tothom perquè no hi ha unitats de PADES a tot arreu, quan aquesta és realment una funció de la primària. O també el cas de l'atenció domiciliària; se suposa que atenció primària no fa bé les coses i s'ha de segmentar aquesta atenció. És com una espècie de mantra que no es diu en veu alta, però es treballa d'acord amb això.

“Hi ha la fantasia que fent les coses de manera centralitzada sortiran millor. Això fa que no s'utilitzi la xarxa d'atenció primària”

Una manera més centralitzada de fer les coses.

Sí, hi ha la fantasia que fent les coses de manera centralitzada sortiran millor. Això fa que no s'utilitzi la xarxa d'equips d'atenció primària que estan repartits en el territori, que és una cosa molt potent, tant per recollir la informació com per actuar.

I amb la pandèmia també s'ha demostrat.

Sí, amb la vacunació va passar el mateix: es volien potenciar els “vacunòdroms” i la primària va lluitar perquè les persones poguessin vacunar-se als CAP. D'alguna manera, es treballa sempre ignorant el potencial de la primària. I això fa que tot el sistema es debiliti. I, evidentment, va en detriment del pacient.

Cadascú defensa la seva parcel·la.

Això no ho defenso perquè a mi m'agrada, sinó perquè té sentit. Perquè faig coses, en el meu dia a dia, que em resultaria més còmode fer-les d'una altra manera, però penso en el pacient. Per tant, no és qüestió que a un li agradi més o menys aquest sector sinó que els resultats ens avalen: sabem que una atenció primària forta millora resultats en salut, redueix mortalitat, desigualtats, fa que el sistema sigui més eficient.

Necessitaríem primaristes prenent decisions polítiques al Govern?

Sí. A causa del sistema de salut mixt hi ha moltes persones que volen defensar el seu terreny. A part, partim d'una visió hospitalocentrista. De la mateixa manera que la societat té aquesta visió, els governants també. Hem de lluitar contra això. Però clar, perquè l'atenció primària tingui més poder vol dir que se li ha de treure a algú altre aquest poder. Llavors la gent s'hi resisteix. És difícil de solucionar, tanmateix, hem de ser optimistes.