Mirar els pacients als ulls

Professionals sanitaris i pacients reclamen mesures immediates per enfortir l’atenció primària

La paraula longitudinalitat no existeix en els diccionaris. La pediatra nord-americana Barbara Starfield la va posar en òrbita els anys cinquanta i serveix per descriure la relació que estableixen pacient i metge al llarg del temps. El coneixement, la confiança i el respecte que es desenvolupen entre professional i pacient permet una millor interacció i comunicació. Actualment, hi ha molts estudis que avalen el concepte de longitudinalitat: si una persona és visitada per la mateixa metgessa de capçalera durant quinze anys, la mortalitat es redueix en un 25%. Vist així, sembla que aquest hauria de ser un dels pilars de la sanitat, i, més concretament, de l’atenció primària. Ho és?

Els experts del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), també reconeixen l’extensa evidència sobre els beneficis de la longitudinalitat —i de la continuïtat assistencial en general—, i consideren que aquest criteri hauria de guiar les iniciatives organitzacionals i assistencials del sistema. “En contra d’aquestes evidències es proposen noves formes assistencials que no incorporen el criteri de la longitudinalitat del professional i aposten per la fragmentació”, assegura la presidenta de la FoCAP, Meritxell Sánchez-Amat. Però, quins són els criteris que actualment es tenen en compte a l’hora d’organitzar l’atenció sanitària, i, en concret, l’atenció primària?, com estan els pacients?, i els professionals sanitaris? Al Social.cat hem parlat amb diverses persones i col·lectius com el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, el sindicat Metges de Catalunya, el Col·legi Oficial de Treball Social, i la Federació d’Entitats Veïnals de Barcelona (Favb), entre d’altres, perquè ens expliquin com estan, com veuen i com senten aquests espais de salut.

“Veníem tocats i la pandèmia ens ha enfonsat”, resumeix Mireia Barberà, metgessa de família al CAP Marià Fortuny, a Reus. Les dades recollides la passada tardor per la Fundació Galatea, una entitat creada pel Consell de Col·legis de Metges i que vetlla pel benestar dels professionals de la salut, també confirmen aquest diagnòstic: El 39% dels professionals sanitaris han acudit a serveis de salut mental des de l’inici de la pandèmia de la Covid-19 i el 15% es plantegen fer-ho.

El Departament de Salut hauria de destinar el 25% del pressupost a la primària

Per fer front a les necessitats de la pandèmia, s’han contractat un total de 17.000 professionals. Segons el secretari general de Metges de Catalunya, Xavier Lleonart, són professionals “estructuralment necessaris” per al sistema sanitari català.

És obvi que la pandèmia ha posat contra les cordes l’organització del sistema sanitari català. Però el problema sembla que ve de lluny, que rau en les estructures. El primer objectiu que persegueixen els professionals sanitaris és que el Departament de Salut destini el 25% del pressupost assignat a l’atenció primària, quan actualment hi destina el 17%. També veuen prioritari revertir les retallades que es van fer fa una dècada, millorar les condicions laborals dels professionals del sector i recuperar tot el que s’ha perdut per i durant la pandèmia. “La pandèmia ha posat en evidència l’infrafinançament crònic”, afirma Corina Albir, infermera jubilada, que forma part de la Federació d’Associacions Veïnals de Barcelona (Favb). Concretament, Albir, juntament amb la metgessa Marta Carrera i les infermeres Teresa Martínez i Marcela Güell, han impulsat el grup de treball de salut de la Favb. Les quatre activistes tenen un propòsit molt clar: “Lluitar per un model de sanitat públic, universal, de gestió pública, de qualitat i que contempli la participació real de les usuàries”.

Aquestes quatre professionals jubilades defensen els principis d’Starfield i vetllen perquè l’atenció primària sigui accessible, longitudinal, global i coordinada. Hem vingut a trobar-nos amb elles a la seu d’aquesta federació, situada al barri Gòtic de la Ciutat Comtal. Coneixen la història del sistema sanitari català i entenen els detalls que configuren el mapa de salut dels barris barcelonins. Han dedicat gran part de la seva vida a atendre els pacients i, ara, vetllen perquè aquests mateixos ciutadans tinguin una bona atenció i la màxima informació al seu abast. “Quan va començar la pandèmia, el Consorci Sanitari de Barcelona, veient el desastre que venia, va començar a ubicar personal de primària a les residències, sobretot infermeres”, afirma Marcela Güell, qui també lamenta que, des del desembre del 2019, ja no tenen interlocució amb el consorci, que és l’ens del Departament de Salut a la ciutat.

“Actualment tot està segmentat. No s’aposta per posar el pacient al centre”, lamenten a la Favb

“Una de les nostres reivindicacions de fa temps és que les persones que viuen en residències tinguin assignat el seu metge de capçalera. El consorci sempre ens ha dit que aquestes persones estan institucionalitzades”, assenyala Güell. Defensen amb fermesa l’atenció primària i aposten per reconèixer el valor d’aquesta atenció comunitària. “Actualment tot està segmentat. No s’aposta per posar el pacient al centre”, lamenten.

En una línia similar opina la metgessa de família Mireia Barberà, qui considera que l’atenció primària és una atenció que era de qualitat. Ho diu en passat. “És la porta d’entrada, de resolució i de sortida del sistema sanitari. Un metge de primària és el que ho veu tot: des d’una simple ferida que s’ha de suturar, o una picada, fins a un infart. Tot passa per aquí”. Aquesta metgessa lamenta, però, que la primària no disposi dels recursos necessaris per atendre els pacients com cal. “Una primària ben dotada conforma un servei públic de qualitat i professional”.

El sistema sanitari català està format per l’anomenat model mixt, que integra en una sola xarxa d’utilització pública tots els recursos sanitaris | COIB

El disseny de gestió mixt del sistema sanitari català

Són moltes les persones activistes, plataformes i entitats que volen preservar aquest servei públic. “Enfortir el sistema sanitari públic suposa una competència per la sanitat privada, i la privada no té atenció primària. La privada està sustentada en la medicina de catàleg: les proves diagnòstiques, les especialitats, etc. Clar, això és la darrera competència que té la sanitat pública i per aquest motiu s’estan resistint a enfortir aquest espai”, assenyala, contundent, Albir.

Precisament, la Plataforma Marea Blanca va néixer amb aquest propòsit, durant les retallades de fa una dècada. Són moltes les reivindicacions del col·lectiu que es mou, incansable, per defensar l’accessibilitat a una sanitat pública. A principis d’abril, en el marc de la Setmana Europea contra la Comercialització de la Salut i pocs dies abans del Dia Mundial de la Salut, que se celebra el 7 d’abril, aquesta plataforma, juntament amb alguns sindicats, van mobilitzar centenars de persones en una manifestació a Barcelona, per demanar més inversió en sanitat i un sistema 100% públic.

Ho demanen perquè no ho és. El sistema sanitari català està format per l’anomenat model mixt, és a dir, que integra en una sola xarxa d’utilització pública tots els recursos sanitaris, siguin o no de titularitat pública. Aquest model recull una sèrie d’entitats, com són les mútues, fundacions, consorcis, centres de l’església, etc. que històricament estan dedicades a l’atenció de la salut. És un model sanitari que es va concretar el 1990 amb la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC).

“La sanitat privada entén la salut com un negoci i farà tot el que convingui per perseguir-lo”, assegura la metgessa de família Mireia Barberà

“És difícil lluitar contra el model mixt perquè ja està molt consolidat”, explica Güell. Potser sí que és un model consolidat, però no sembla un model desitjat ni acceptat per tothom. Barberà considera que la sanitat privada “entén la salut com un negoci i, per aquest motiu, farà tot el que convingui per perseguir-lo”. “On era el sector privat amb la pandèmia? A casa. Els que vam donar la cara, vam passar por i ens vam infectar vam ser els treballadors públics”, afirma.

En canvi, la secretària general del Departament de Salut, Meritxell Masó, considera que cal continuar potenciant una col·laboració publicoprivada “que permeti optimitzar els recursos que tenim al nostre abast”. Masó reconeix un dèficit estructural de sistema a causa de l’infrafinançament i la manca de determinats professionals. Per aquest motiu, considera que la transformació del sistema sanitari català “és imprescindible i inajornable”. Així ho ha expressat en el marc del Cicle de Conferències ‘250 anys al costat dels empresaris’, aquest mes d’abril.*

Evidentment, l’atenció primària també es regeix per aquest mateix model de gestió mixt. Això vol dir que els centres de salut són gestionats per empreses de diferents perfils; empreses públiques, com l’Institut Català de la Salut (ICS), consorcis, que són de capital mixt sense ànim de lucre, i, en el cas de la ciutat de Barcelona, també hi ha les Societats Limitades Professionals, les anomenades Entitats de Base Associativa, que són de capital privat amb ànim de lucre. “Hem de fer una acció informativa a les persones. Ningú s’ha molestat a explicar com són els centres de salut”, explica Güell. Per aquest motiu, una de les reivindicacions històriques de la Favb és la creació de consells de participació en tots els centres. “L’Administració està negant als usuaris el dret a la participació en la governança dels centres”, assegura Güell, qui reconeix que no es pot permetre “als teòrics gestors públics que fomentin empreses privades, i per defensar un sistema públic de salut que ha de continuar servint per millorar la vida de les persones”.

Adaptar-se als canvis socials

Independentment de la titularitat dels centres de salut, el model, la manera d’atendre i entendre la salut dels pacients, és o hauria de ser la mateixa. Cal mirar molt enrere per entendre com s’ha organitzat l’atenció comunitària a Catalunya; l’any 1985 es va iniciar una reforma de l’atenció primària, que culminaria l’any 2005. “La reforma de l’atenció primària a Barcelona, va ser un dels llocs que va trigar més a acabar”, recorda Güell, qui també assenyala que van haver de fer “una tasca important per explicar a la ciutadania que era molt millor tenir una història clínica, que hi hagués un seguiment mèdic als pacients, etc.”.

La societat canvia i els canvis poden ser molts i de diferents nivells. En el cas de la salut, la situació actual es caracteritza per la millora de la qualitat de vida de les persones, que han donat lloc a una millora de la supervivència, i, en conseqüència, a l’envelliment de la població. Aquest envelliment, però, suposa un augment del nombre de persones amb trastorns crònics i discapacitats. Per aquest motiu, és normal que la manera d’organitzar i estructurar la primària també hagi canviat.

“És greu que el metge de família no tingui informació sobre el seu pacient”, diu Marta Carrera, metgessa jubilada

La clau, asseguren els experts, és adaptar-se i respondre a les necessitats de la societat actual. Per fer-ho, uns i altres coincideixen en el fet que cal apoderar la primària: “Com pot el metge de primària prioritzar? No hi ha connexió entre primaristes i especialitzats. No hi ha humanitat”, diu Carrera. La longitudinalitat, doncs, integra la naturalesa personal de l’atenció mèdica, en contrast amb la naturalesa “deshumanitzadora” de l’atenció fragmentada. “És molt greu que el metge de família no tingui la informació a l’abast sobre el seu pacient; no sap quant de temps s’ha d’esperar el seu pacient per visitar l’especialista o per fer-se un altre tipus de prova. Simplement, no ho saben!”, s’exclama Carrera, qui assenyala que “no s’hauria de permetre”. “Aquesta és la prova que demostra que encara que tothom digui que s’ha de vertebrar la primària i tot el sistema sanitari, no s’està fent”.

Un dels objectius del Departament de Salut durant aquesta legislatura és enfortir l’atenció primària. Per dur a terme aquesta finalitat, Salut compta amb el Pla d’enfortiment i transformació de l’Atenció Primària i Comunitària, posat en marxa l’abril del 2021. Segons el mateix departament, aquest pla pretén “millorar l’accessibilitat a la primària, augmentar-ne la resolució i atendre bé la cronicitat”.

Per aconseguir tot això, el pressupost de l’atenció primària ha de representar el 25% del total de Salut, tal com recomanen l’OMS, les societats científiques i els experts internacionals. Actualment, només el 17% del pressupost de Salut es destina a la primària.

 El secretari general de Metges de Catalunya, Xavier Lleonart reconeix que falten més de 800 metges de família | COIB

Cuidar els professionals

Una de les eines que incorpora el Pla és la creació del Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària, un òrgan format per 30 professionals de diferents especialitats de primària, pensat per resposta a les noves necessitats assistencials dels CAP.

I quines són aquestes noves necessitats dels centres? Com seria una atenció primària forta i resolutiva? Els diferents perfils professionals i pacients consultats coincideixen en una cosa: la necessitat de disposar de més temps. “Necessitem el temps suficient i els recursos per poder planificar les cures que precisen les persones que atenem integrant tots els aspectes de promoció i prevenció de la salut”, explica Glòria Jodar, del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya. Per Jodar és imprescindible “augmentar el temps d’atenció a domicili i la coordinació amb altres especialistes infermeres i altres professionals, que afavoreixin la millora no només de la salut física sinó del benestar i de la qualitat de vida”. Aquesta professional reconeix que el col·lectiu està cansat. “Les infermeres ens sentim poc reconegudes i amb la convicció de què hem de liderar tot el que té a veure amb les cures. Calen encara moltes millores en les condicions laborals, el reconeixement explícit del nostre desenvolupament professional, i de les nostres especialitats i experteses”.

“S'ha de prevenir la medicalització excessiva o els controls innecessaris”, assegura la infermera Glòria Jodar

Jodar considera important la cooperació entre professionals, i “adaptar noves dinàmiques de treball assistencial, aprofitant els recursos de la comunitat i prevenint la medicalització excessiva o els controls innecessaris i, sobretot, la participació activa de les persones en la seva salut”.

Per la seva banda, Barberà també considera que la cooperació entre professionals i la reorganització de tasques pot ajudar a disposar de més temps pels pacients: “Per disposar de més temps, les metgesses hauríem de deixar de fer tasques burocràtiques i administratives. Normalment, destino dues hores de la meva jornada a fer papers: baixes, altes i informes. Això ho podria assumir el personal administratiu i gran part del tema de les receptes ho pot assumir infermeria”, explica.

El secretari general del sindicat Metges de Catalunya, Xavier Lleonart, ho corrobora: “Cal desburocratitzar les tasques assistencials. El gran punt és que els metges de primària tinguin temps per escoltar els seus pacients i no el tenen. Necessitem ampliar plantilles”.

Els diferents perfils de l’atenció primària

Una de les accions que contempla el Pla d’enfortiment i transformació de l’Atenció Primària i Comunitària promogut pel departament és el programa de benestar emocional, que incorpora diversos perfils professionals nous com són psicòlegs, nutricionistes, etc. La incorporació d’aquestes nous perfils ha tingut una bona acollida entre la resta de professionals sanitaris. Amb tot, demanen que no s’oblidin de la base. “Està molt bé que hi siguin aquests nous professionals, perquè hem detectat un gran augment de consultes per salut mental a les consultes, però, primer, s’hauria de reforçar la plantilla amb metgesses i infermeres”, assegura Barberà.

Lleonart reconeix que falten més de 800 metges de família que ja hi eren abans de les retallades. “La contractació d’aquest personal és una necessitat imperiosa”, assevera. Segons Lleonart, “tot el sistema sanitari està malament, però la primària està especialment crítica”. Per aquest motiu, insta al Govern a actuar. “Tinc la sensació que l’administració només entén la via de la mobilització. A vegades la nostra acció propositiva no serveix”.

Un altre perfil professional que forma part dels equips d’atenció primària és el treballador social. Aquest professional fa una valoració del context social de la persona i del seu entorn; les relacions socials, familiars, etc. “Quan la situació d’un pacient no millora amb el tractament, ens hem de coordinar amb el metge i veure quina és la situació d’aquesta persona, com viu, etc.”, explica Carlos Ahumada. Aquest treballador social fa tres anys que treballa al Consorci Integral de Salut (CIS) Cotxeres, a Nou Barris. Aquest barri barceloní té un perfil de població envellida. La majoria d’elles, persones migrades els anys 60 que necessiten més suport assistencial. “Les persones grans necessiten atenció presencial. Amb la pandèmia se’ls ha vist barrat l’accés”.

Ahumada té 39 anys i reconeix que la feina “l’està cremant”. Ja fa molt temps que no s’hi trobava a gust i ha anat aguantant fins que actualment ha agafat la baixa per ansietat. L’empresa on treballa és un consorci, és una societat anònima. “S’haurien d’equiparar les condicions amb els treballadors de l’Institut Català de la Salut (ICS)”.

“Dins de l’àmbit sanitari els treballadors socials no són el perfil prioritari”, diu Conchita Peña, degana del TSCAT

La diferència entre els treballadors de l’ICS i els que estan contractats per una altra entitat es tradueix, segons explica Ahumada, en una diferència de 300 euros al mes. “A més, els treballadors de l’ICS tenen la ràtio d’un metge per cada 1.500 pacients. Al CIS Cotxeres la meva companya metgessa en porta més de 2.000”, assenyala Ahumada, qui assenyala que “aquestes ràtios s’han de denunciar públicament perquè, o es fa públic o no canviarà mai la situació. La degana del Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya (TSCAT), Conchita Pena, forma part de l’ICS i crec que, per aquest motiu, no mou fitxa”, assevera.

Per la seva banda, la presidenta del TSCAT, Conchita Peña, assegura que entén que els treballadors socials del sector salut arrosseguen “el cansament pandèmic”. A més, Peña reconeix que els treballadors socials en l’àmbit salut estan invisibilitzats. “Jo m’he posicionat visibilitzant-los. Però, soc conscient que dins de l’àmbit sanitari no són el perfil prioritari”. La presidenta del TSCAT també admet que falten treballadores socials als CAP. “Hem mantingut reunions amb el Departament de Salut i saben que han de millorar les ràtios. Ho faran, però no hem parlat de números ni de quan es farà”, assenyala.

En aquesta línia, Peña es mostra convençuda que des del Col·legi de Treball Social de Catalunya han aconseguit “una visibilitat que no ha tingut mai el col·lectiu”. Amb tot, assegura que la primària “viu un dèficit estructural des de fa 40 anys i necessita recuperar-se”.

“Els professionals de la primària rebem tot el malestar dels pacients”, assegura la metgessa de família Mireia Barberà | COIB

El desànim d’uns i altres

El descontentament que es viu en els centres d’atenció primària i comunitària és generalitzat. “L’associació de veïns del barri estan molt enfadats amb el CIS Cotxeres”, assegura Ahumada, qui també adverteix que els administratius del centre “viuen una situació molt dura, amb amenaces, etc. Sempre es parla del benestar del pacient i qui cuida els professionals?”, es pregunta.

Precisament, Constantí Vidu, un administratiu al centre de Salut Reus V, és conscient que l’estament administratiu és la porta d’entrada de l’atenció sanitària i que, per aquest motiu, la imatge que ofereix l’administratiu és la primera que veu el pacient quan arriba. “Estem en una època de canvi, post pandèmia. Nosaltres fem el cribratge i això fa que el pacient ens vegi com un fre, una figura de seguretat. Això fa que la nostra imatge estigui alterada, i no gaire ben vista”. A més, reconeix que és un paper difícil, el dels administratius, perquè estan enmig de metges i pacients. “Hem de fer de negociadors entre professionals sanitaris i la població”. Tot i que Vidu es mostra optimista, explica que els administratius no són considerats personal sanitari: “Aquest és un error que cal revertir”.

La Sara Arnau té 38 anys i fa anys que es visita al CAP de Sant Martí. Arnau assegura que no té cap mena de relació amb la seva metgessa “perquè cada vegada que hi vaig me l’han canviat i no puc establir cap relació de confiança. No vaig molt al CAP, però si vaig, per exemple, tres vegades l’any, m’atenen tres persones diferents”.

“La primària no és un espai de confort pel pacient. L’atenció del personal administratiu és molt deficient”, segons la pacient Sara Arnau

Aquesta veïna de Sant Martí considera que l’atenció que rep al centre de salut és “molt superficial”. “Ja no és un espai amable per al pacient, no és un espai de confort. Per quin motiu? D’entrada, l’atenció per part del personal administratiu és molt deficient, sempre acabes tenint algun tipus de problema amb ells: sigui perquè no saben ben bé com gestionar la petició que els estàs demanant. A vegades, inclús, si portes una petició feta del metge, tampoc saben com gestionar-la”.

A més, Arnau es queixa dels temps d’espera: “Sempre que hi vaig m’he d’esperar una hora”. En aquest punt, Barberà explica que, tot i que actualment els pacients no veuen tanta gent a la sala d’espera “entre pacient i pacient, hem d’atendre consultes telefòniques i telemàtiques”. Les visites telemàtiques, segons assenyala Barberà, són un màxim de set al dia, “però mai són set. Sempre te n’acaben forçant de més. Per tant, n’acabo fent entre nou o deu al dia. Més les presencials, que són entre 15 i 16, més totes l’e-consultes. Resum: ens n’anem a unes 40 visites al dia. Sense comptar la feina administrativa. No es pot fer una feina ben feta atenent a 50 persones en una jornada de set hores”, s’exclama aquesta metgessa.

Per la seva banda, Arnau assegura que no se sent acompanyada. “És difícil comunicar-te amb els professionals sanitaris. Si truques per telèfon no et responen, si fas una petició d’atenció pel canal La meva salut tampoc tens resposta ràpida, etc. A vegades et diuen que ja et trucaran pel resultat i no ho fan, has de tornar a trucar tu, etc.”. I, tot i que Arnau entén que hi ha una manca de recursos al sistema sanitari, també pensa que hi ha “una molt mala gestió” per part dels professionals.

Creure en la primària

“Ja fa anys que la primària no funciona. El que necessitem, abans que res, és que es cregui en l’atenció primària”, assenyala Jordi Mestres, metge de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). A més, reconeix que “els operadors no ICS dificulten molt la tasca dels professionals i pacients. Dependent del teu codi postal tindràs una cobertura o una altra”, es lamenta.

Els metges estan saturats, els pacients desemparats, els administratius cremats. “Els professionals de la primària rebem tot el malestar dels pacients”, assegura Barberà.

I aquest malestar, segons Arnau, podria millorar amb “una bona gestió en la comunicació”. I mentrestant, què s’ha aconseguit? La Marcela Güell ho té clar: “Segurament no sabem del cert tot allò que hem obtingut.  Però em consta que, moltes vegades, hem aturat projectes que es volien dur a terme en contra de la voluntat dels veïns i pel benefici d’uns pocs”. Güell, juntament amb les seves companyes de la Favb, i tants altres col·lectius, continuaran treballant per una primària centrada en la persona.

*Tot i que el Social.cat va contactar amb el Departament de Salut per conèixer les mesures que s’implementaran per millorar la situació de finançament i les condicions laborals de l’atenció primària, al tancament d’aquesta peça encara no havíem rebut cap resposta.

Subscriu-te al butlletí de Social.cat per rebre les últimes novetats al teu correu.


No hi ha cap comentari

Comenta aquest article